Viêm ruột thừa cấp (VRT cấp) là cấp cứu ngoại khoa thường xuyên gặp hàng ngày, chiếm 60-70% các cấp cứu về bụng. Bệnh nhân được chẩn đoán sớm và mổ sớm thì tỷ lệ tử vong rất thấp chỉ từ 0,1-0,2%. Nếu thực hiện phẩu thuật muộn bệnh nhân đã có biến chứng viêm phúc mạc thì tỷ lệ tử vong lên tới 10% và tương lai bệnh nhân bị đe dọa bởi tắc ruột sau mổ dẫn đến việc kéo dài thời gian điều trị gây ảnh hưởng trực tiếp đến bệnh nhân . Biết được tình hình đó, BS.CKII Vũ Hoàng Hà đã hệ thống hóa kiến thức với mục đích tập huấn lại các chẩn đoán phân biệt cho các bác sỹ của bệnh viện Quận Gò Vấp.
Mục đích của buổi tập huấn bày, BSCKII. Vũ Hoàng Hà sẽ trình bày rõ sinh lý của bệnh viêm ruột thừa cấp, chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp và các biến chứng với một số bệnh khác. Cuối cùng, BS. CKII Vũ Hoàng Hà sẽ trình bày nguyên tắc và phương pháp điều trị ngoại khoa.
Phó giám đốc, BS.CKII. Vũ Hoàng Hà tập huấn chuyên môn cho bác sỹ
DỊCH TỄ HỌC – XUẤT ĐỘ – NGUYÊN NHÂN
Theo WHO: tại Mỹ, năm 1995, trên 100.000 dân có 255 người bị VRT và lứa tuổi bị cao nhất là 10 đến 34 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 0,82; tại Pháp, năm 1995, trên 100.000 dân có 195 người bị VRT, nhiều nhất ở tuổi 11 đến 36 tuổi, tỷ lệ nam/nữ là 0,83.
Theo Robert EC, 1991, ở người trẻ tỷ lệ nam/nữ là 3/2. Sau 25 tuổi, tỷ lệ này gần ngang nhau.
VRT gây nên do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa.
Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm:
Do phì đại các nang bạch huyết chiếm 60% các trường hợp. Các nang bạch huyết dưới niêm mạc phì đại do đáp ứng tại chỗ (nhiễm trùng đường ruột do salmonella, shigella,…) hoặc do toàn thân (nhiễm trùng hô hấp cấp) đối với các nhiễm trùng gây phản ứng tăng sinh bạch cầu.
Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa, chiếm 35% các trường hợp.
Vật lạ (4%) gồm các hạt trái cây nhỏ như chanh, ớt hoặc ký sinh trùng đường ruột như giun kim…
Do bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng đè vào (1%).
CƠ THỂ HỌC VÀ GIẢI PHẪU BỆNH
CƠ THỂ HỌC
Ruột thừa thông thường nằm ở hố chậu phải, tuy nhiên, theo sự xoay của nụ manh tràng ở thời kỳ phôi thai mà có thể thấy ruột thừa nằm ở các vị trí bất thường khác như giữa ổ bụng, hạ sườn phải .v.v… Ở hố chậu phải, ruột thừa có thể ở các vị trí khác nhau: cạnh đại tràng (nằm ở bờ ngoài manh tràng), sau manh tràng (và có thể nằm ngoài phúc mạc một phần hay toàn phần), trước hồi tràng, sau hồi tràng, gần ụ nhô, trong tiểu khung, dưới manh tràng.
Ruột thừa có một đầu tịt, đầu kia là gốc thông với manh tràng. Gốc ruột thừa là điểm tập trung của 3 dãy cơ học ở đáy manh tràng. Ruột thừa dài 4-10cm ở người lớn, lòng ruột thừa hẹp đường kính 6mm.
Ruột thừa được treo vào manh tràng và hồi tràng bằng một mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non. Động mạch ruột thừa chạy trong bờ tự do của mạc treo ruột thừa và là một nhánh của động mạch hồi tràng-đại tràng.
GIẢI PHẪU BỆNH
Thông thường VRT được chia ra (1) VRT cấp không thủng và (2) VRT cấp bị thủng. Loại sau bao gồm VRT cấp với viêm phúc mạc và VRT cấp với áp xe khu trú.
Khảo sát các tiêu bản tươi của VRT cấp. Người ta thấy có 2 loại viêm: (1) viêm “xuất tiết” của toàn bộ ruột thừa và (2) viêm cấp tính ở phía sau một chỗ tắc nghẽn của ruột thừa, căng mủ và muộn hơn là hoại tử rồi cuối cùng thủng.
VRT xuất tiết
Khởi đầu là viêm của niêm mạc và dưới niêm mạc, khi bổ dọc thấy niêm mạc dầy, phù nền, đỏ và nhìn bên ngoài chỉ thấy sung huyết. Muôn hơn, ruột thừa có rải rác những ổ hoại tử nâu sẫm, những mảng hoại từ màu xám-lục. Nguyên nhân sinh bệnh có thể là xâm nhập vi khuẩn mô lymphô của ruột thừa.
VRT tắc nghẽn
Ruột thừa chứa phân cùng chất tiết và vi khuẩn, niêm mạc tieo, thành ruột thừa viêm với huyết khối trong mạch máu dẫn đến hoại tử và thủng. Nguyên nhân tắc nghẽn có thể là sưng viêm mô lymphô của ruột thừa, sỏi phân, giun, dị vật,…
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Biểu hiện lâm sàng của VRT cấp rất đa dạng, tùy thể lâm sàng của bệnh và tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.
Trong thể điển hình của VRT cấp sung huyết, có các triệu chứng sau:
TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG
Đau bụng
Đau là lý do đi khám bệnh của bệnh nhân. Lúc khởi đầu, đau có thể bắt đầu ở tại ngay hố chậu phải hoặc tại một nơi khác (thường ở vùng quanh rốn hay vùng thượng vị) và vài giờ sau mới lan xuống hố chậu phải. Thường chỉ đau âm ỉ, ít khi đau dữ đội hay thành cơn. Đau khi ho hay thay đổi tư thế.
Rối loạn tiêu hóa
Đi kèm với đau là chán ăn, thường thấy ở người trẻ, ít gặp ở trẻ em. Buồn nôn hay gặp ở trẻ em và người trẻ dưới 20 tuổi. Tiêu lỏng: gặp ở trẻ em nhiều hơn và thường là triệu chứng của VRT thể nhiễm độc.
Tiểu khó hoặc tiểu dắt
Hay gặp khi ruột thừa dài, nằm ở trong tiểu khung.
TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ
Nhìn
Thành bụng di động theo nhịp thở trong trường hợp bệnh nhân đến sớm. Bụng dưới di động kém khi bệnh nhân đến trễ và nhất là khi đã có biến chứng.
Sờ
Tìm thấy dấu hiệu thực thể cổ điển của VRT cấp là điểm đau khi sờ ấn và phản ứng tại chỗ của thành bụng.
Các điểm đau
Vì ruột thừa không có vị trí nhất định nên điểm đau không cố định cho mọi trường hợp.
Điểm McBurney, là điểm nằm trên đường nối rốn-gai chậu trước trên bên phải và cách gai này khoảng 5cm hay là điểm chính giữa của đường nối này.
Điểm Lanz, là điểm nối 1/3 phải và 2/3 trái của đường nối hai gai chậu trước trên.
Điểm Clado, là điểm gặp nhau của bờ ngoài cơ thẳng bụng bên phải và đường nối hai gai chậu trước trên.
Điểm trên mào chậu, khi ruột thừa nằm sau manh tràng.
Phản ứng dội (hoặc Blumberg): nắn nhẹ và sâu vào vùng hố chậy phải, thả tay đột ngột bệnh nhân sẽ cảm thấy đau tại chỗ.
Dấu Rovsing: khi ta ấn vào hố chậu trái, bệnh nhân thấy đau ở hố chậu phải.
Co cứng cơ thành bụng: mức độ co cứng cơ càng mạnh khi tổn thương của ruột thừa càng nặng.
Dấu cơ thắt lưng chậu: khi bệnh nhân nằm ngửa, hông phải hơi cong ưỡn lên và đùi phải co nhẹ. Ta dùng tay ấn duỗi đùi ra thì bệnh nhân kêu đau vì cơ thắt lưng chậu bị kéo căng. Dấu hiệu này chỉ thấy ở giai đoạn tương đối muộn của bệnh, thường gặp ở các trường hợp ruột thừa viêm nằm sau manh tràng ngày trên cơ thắt lưng và kích thích cơ này.
Dấu cơ bịt: bệnh nhân ở tư thế nằm đùi gấp, gối gấp, xoay đùi vào trong bệnh nhân thấy đau ở vùng dưới rốn và vùng các cơ khép đùi. Gặp trong trường hợp ruột thừa viêm nằm sát cơ bịt trong.
Thăm âm đạo hay trực tràng: là động tác bắt buộc khi nghi ngờ VRT thể tiểu khung, khi đó thành bụng không co cứng và không đau. Thăm âm đạo hay trực tràng thấy đau ở phía trước cùng đồ phải. Động tác này còn để chẩn đoán phân biệt với viêm phần phụ.
TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN
Trong VRT cấp, bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút.
Nếu sốt cao 39-40oC thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe rụôt thừa.
Môi khô, lưỡi dơ biểu hiện tình trạng nhiễm trùng.
TRIỆU CHỨNG VIÊM RUỘT THỪA VỠ
VRT từ lâu được khuyến cáo là phải mổ cắt bỏ ngay để tránh biến chứng vỡ. Hầu hết VRT vỡ là do đến muộn. Nơi vỡ thường thấy ở phía xa điểm tắc của lòng ruột thừa. Phải nghĩ tới VRT vỡ khi sốt cao > 39oC, bạch cầu > 15000. Vỡ có thể được khu trú hay lan tỏa. Các diễn tiến có thể gặp là:
Viêm phúc mạc toàn thể
Thường gặp sau 12-24 giờ, đau càng lúc càng tăng. Nắn đau khắp bụng, thành bụng co cứng, bụng trướng dần, nghe bụng không thấy tiếng ruột. Tình trạng bệnh nhân nặng dần.
Trong nhiều trường hợp, triệu chứng đau diễn biến làm hai thì thoạt đầu đau kéo di trong nhiều giờ rồi giảm dần trong một thời gian và có thể hết hẳn đau (được gọi là “thời gian giảm đau đánh lừa”), trong khi đó tình trạng viêm ruột thừa vẫn tiến triển để rồi đau dữ đội là lúc ruột thừa vỡ.
Áp xe ruột thừa
Ruột thừa vỡ được “thành hóa” bởi các tạng chung quanh (ruột, mạc nối lớn…) tạo nên áp xe ruột thừa, là một ổ mủ ngăn cách rõ rệt với xoang bụng còn lại. Khám thấy một vùng sưng và rất đau ở hố chậu phải, ranh giới xung quanh rõ, thăm trực tràng có thể sờ thấy một khối lùng nhùng. Bệnh nhân có thể đi tiêu chảy và tiêu dắt. Phần bụng còn lại mềm, nắn không đau. Tiếng ruột còn.
Đánh quánh ruột thừa
Ruột thừa viêm được các cấu trúc chung quanh bao bọc, không có hoặc có rất ít mủ. Khám thấy ở hố chậu phải một mảng tương đối cứng như là sờ vào một tấm bìa dầy, ranh giới xung quanh không rõ, đau ít và ngày một giảm dần rồi hết hẳn đau. Có thể tự khỏi nhưng cũng có thể viêm lại về sau.
CÁC THỂ LÂM SÀNG KHÁC
Triệu chứng lâm sàng của VRT cấp rất thay đổi, tùy theo vị trí của ruột thừa và tùy theo các thể lâm sàng. Chẩn đoán khó khăn nhất là cho trường hợp các trẻ nhỏ, người già và phụ nữ có thai.
Viêm ruột thừa ở trẻ em
Ở trẻ em, gặp nhiều nhất ở tuổi 11. Hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi.
Chẩn đoán khó hơn ở người lớn, vì trẻ nhỏ khó kể bệnh một cách chính xác, chẩn đoán chậm trễ do cả bố mẹ lẫn thầy thuốc nên nhập viện với tỷ lệ viêm phúc mạc cao hơn và thường có các rối loạn tiêu hóa. VRT tiến triển nhanh đến thủng và mạc nối lớn kém phát triển nên khó khu trú được ruột thừa vỡ, do đó hay bị biến chứng nặng.
Viêm ruột thừa ở người già
VRT trên người già rõ ràng là ở tình trạng nặng hơn. Có thể không có gì khác ngoài triệu chứng học, thân nhiệt và đáp ứng bạch cầu. Tuy vậy, chẩm đoán có thể khó hơn và kém điển hình hơn: sốt ít, phản ứng thành bụng không rõ, bạch cầu không cao… Gặp các biểu hiện hoại tử và thủng nhiều hơn gấp 5 lần so với người trẻ. Điều này có thể do ở người già, nhiễm khuẩn khu trú tồi hơn và ruột thừa cung cấp máu kém hơn. Biến chứng sau mổ gặp nhiều hơn, ở khoảng 1/3 số bệnh nhân. Tỷ lệ mắc các bệnh kèm theo ở vùng bụng và các nơi khác cao hơn, ảnh hưởng đến toàn trạng của bệnh nhân. Tất cả những điều này khiến cho tử vong và biến chứng tăng đáng kể ở người già.
Viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai
Chẩn đoán khó khăn hơn. Co thai trong 3 tháng đầu cần phân định với chửa ngoài dạ con vỡ, tình trạng nghén. Khi thai lớn dần thì ruột thừa bị đẩy dần ra ngoài và lên trên, phản ứng dội hay co cứng cơ không rõ rệt do thành bụng nhão. Cần phân định với viêm bể thận hay viêm túi mật.
Các can thiệp ruột thừa viêm trên người có thai có nguy cơ gây sẩy thai hay đẻ non trong 10-15% trường hợp. Ruột thừa vỡ là do yếu tố có ý nghĩa nhất đưa đến tử vong của mẹ và thai nhi. Tử vong của thai là 3-5% trong VRT sớm, tăng lên tới 20% trong ruột thừa vỡ. Khi nghi ngờ VRT ở phụ nữ có thai, phải tìm mọi cách xác định chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật nhanh chóng.
TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
CÔNG THỨC MÁU
Bạch cầu tăng 7000-10.000, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính > 75%. Nếu bạch cầu > 15.000 là có thể đã có biến chứng. Sự thay đổi trong công thức máu có ích cho chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em. Ở bệnh nhân cao tuổi hay bị suy giảm miễn dịch, bạch cầu có thể không cao.
SIÊU ÂM BỤNG
Với các tiến bộ mới về kỹ thuật, có thể nhận ra VRT cấp cho đa số các trường hợp không thủng và cho khoảng ½ các trường hợp đã thủng. Dưới siêu âm, VRT cấp là một cấu trúc không thể làm xẹp, không nhu động, có lòng bên trong giãn to, viền phía trong là lớp niêm mạc có phản âm tăng và viền phía ngoài là vách phù nề ít phản âm. Siêu âm còn có ích trong chẩn đoán phân biệt với các bệnh phụ khoa, viêm hồi-manh tràng, viêm hạch mạc treo ruột, viêm túi thừa manh tràng…
SOI Ổ BỤNG
Có ích lợi cho các trường hợp mà chẩn đoán VRT còn nghi ngờ, giúp giảm thiểu số trường hợp chỉ định mổ cắt ruột thừa không cần thiết.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH PHÂN BIỆT
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
Về lâm sàng
Khi có triệu chứng cơ năng: đau bụng ở thượng vị hay quanh rốn, sau khu trú hố chậu phải hoặc ¼ bụng dưới bên phải; triệu chứng thực thể: khám bụng vùng hố chậu phải, ở bệnh nhân đến sớm, đau nhiều nhất ở điểm McBurney. Nếu bệnh nhân đến trễ, đau cả ¼ bụng dưới phải kèm phải ứng dội, phản ứng co cứng cơ thành bụng; thăm trực tràng: đau nhói bên phải cùng đồ.
Về cận lâm sàng
Công thức máu thấy bạch cầu tăng và đa nhân trung tính tăng siêu âm ruột thừa có hình bia, kích thước lớn hơn bình thường.
Trên đây là thể điển hình của viêm ruột thừa cấp, dĩ nhiên trên thực tế lâm sàng thay đổi tùy thể lâm sàng. Người bác sĩ phải vân dụng kiến thức chuyên môn, kinh nghiệm nhiều năm trong nghề.
Chẩn đoán có thể khó khăn khi bệnh nhân có tiêu chảy như gặp trong viêm ruột hay trong VRT thể tiểu khung. Trong những giờ đầu, các dấu hiệu bụng của VRT thể này chỉ có rất ít, nếu không thăm trực tràng hay âm đạo có thể lọt chẩn đoán. Bệnh nhân béo phì có thể khó phát hiện đau và phản ứng tại chỗ. Khó nhất là đối với trẻ nhỏ, người già và phụ nữ có thai.
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Viêm hạch mạc treo ruột cấp, viêm nhiễm cấp tiểu khung, nang buồng trứng xoán, vỡ, nàng Graaf, thai ngoài tử cung, viêm túi thừa Meckel… Một số vấn đề nội khoa có thể nhầm lẫn với VRT: viêm cấp dạ dày-ruột, sỏi niệu quản, viêm bể-đài thận… Khi đã bị biến chứng viêm phúc mạc, cần phân định với viêm phúc mạc do các nguyên nhân khác: thủng loét dạ dày-tá tràng, thủng các túi thừa, thủng carcinom manh tràng, viêm phúc mạc tiên phát…
ĐIỀU TRỊ
Điều trị VRT cấp chủ yếu là can thiệp ngoại khoa. Thể mổ hở cổ điển, hay mổ qua ngả nội soi.
Viêm ruột thừa cấp: cắt ruột thừa, vùi gốc.
Viêm phúc mạc khu trú ở hố chậu phải: cắt ruột thừa,có dẫn lưu hay không.
Viêm phúc mạc toàn thể hay viêm phúc mạc tiểu khung: cắt ruột thừa, dẫn lưu.
Áp xe ruột thừa: sử dụng đường vào ngoài phúc mạc, dẫn lưu mủ là chủ yếu, nếu dễ dàng thì mới cắt ruột thừa. Trong các trường hợp không cắt ruột thừa, tỷ lệ VRT tái phát là 0-37% và gặp nhiều nhất trong năm đầu. Trước đây được khuyến cáo mổ lại cắt ruột thừa sau 6 tuần lễ hay sau 3 tháng.
Đám quánh ruột thừa: không có chỉ định mổ cấp cứu, theo dõi sát bệnh nhân và có thể hẹn mổ chương trình 3 tháng sau.
TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ PHÒNG
Tiên lượng
Viêm ruột thừa cấp nếu được chẩn đoán sớm và mổ sớm thì tiên lượng rất tốt. Khi đã có biến chứng viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa, sau mổ dễ bị biến chứng tắc ruột do các quai ruột non dính vào nhau làm gấp ruột lại hay các dây dính chẹn lấy một quai ruột.
Dự phòng
Nguyên nhân gây VRT cấp là do tắc nghẽn mà gần 40% là do ứ đọng sạn phân và vật lạ trong lòng ruột thừa, từ đó để đề phòng ta nên tránh táo bón, nên có chế độ ăn giàu chất xơ và uống nhiều nước mỗi ngày. sự phì đại các nang bạch huyết trong thành ruột thừa chiếm 60% nguyên nhân, do đó khi bị các bệnh viêm nhiễm hầu họng, tiêu hóa, nên điều trị tích cực ngay.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.Ngoại cơ sở-HVQY. 2005
2.Bài giảng bệnh học ngoại khoa – Đại học y Hà nội 2006.
3.Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa –Đại học Y-Dược TP.HCM 2003
4.Eddie J. Laparoscopic cholecystectomy and appendectomy. In Laparoscopy for the general sergeon. Nashville, Tennessee, 1994.
5.Robert EC, Gordon LT. Appendicitis. In Sabiston’s Textbook of Sergery. 14th Ed, 1991:884.
6.Zollinger. Appendectomy. In Atlas of surgical operations. 14th Ed, 1993:113
